第1部医学管理等-B016後期高齢者診療料

600点

注1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医療機関が、後期高齢者の心身の特性を踏まえ、入院中の患者以外の患者であって別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする後期高齢者に対して、患者の同意を得て診療計画を定期的に策定し、計画的な医学管理の下に、栄養、安静、運動又は日常生活に関する指導その他療養上必要な指導及び診療(以下この表において「後期高齢者診療」という。)を行った場合に、患者1人につき1月に1回に限り算定する。ただし、当該患者について区分番号A000に掲げる初診料を算定した日の属する月又は当該患者が退院した日の属する月(同一月に入院日及び退院日がある月を除く。)においては算定しない。

 2 後期高齢者診療を受けている患者に対して行った第1部医学管理等(区分番号B009に掲げる診療情報提供料(Ⅰ)、区分番号B010に掲げる診療情報提供料(Ⅱ)、区分番号B017に掲げる後期高齢者外来継続指導料及び区分番号B018に掲げる後期高齢者終末期相談支援料を除く。)、第3部検査(第5節に規定する薬剤料及び第6節に規定する特定保険医療材料料を除く。)、第4部画像診断(第4節に規定する薬
剤料及び第5節に規定する特定保険医療材料料を除く。)及び第9部処置(第2節に規定する処置医療機器等加算、第3節に規定する薬剤料及び第4節に規定する特定保険医療材料料を除く。)の費用は、後期高齢者診療料に含まれるものとする。ただし、患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用は、所定点数が550点未満のものに限り、当該診療料に含まれるものとする。

 3 第2部在宅医療(区分番号C000に掲げる往診料を除く。)を算定している場合については、算定しない。


(1) 後期高齢者診療料は、慢性疾患を有する後期高齢者に対し、継続的な診療を提供し計画的な医学管理の下に、患者の心身の特性にふさわしい外来医療の提供を行う取組を評価するものであり、診療所及び当該病院を中心に半径4キロメートル以内に診療所が存在しない病院において算定できることとする。

(2) 後期高齢者診療料は、服薬、運動、栄養、日常生活等の慢性疾患に対する全身的な医学管理を行う旨、患者に対して診療計画書により丁寧に説明を行い、患者の同意を得て、当該診療計画書を交付し、当該診療計画に基づき、必要な指導を行った場合に月1回を限度として算定する。なお、行った指導内容の要点を診療録に記載するとともに、別紙様式14又はこれに準じた形式を参考にした文書を用いて患者に提供すること。

(3) 後期高齢者診療料は、服薬、運動、栄養、日常生活等に関する総合的な治療管理に係る診療計画書(診療計画書の様式は、別紙様式15又はこれに準じた様式とする。)を交付した月から算定するものとする。交付の頻度は、3月に1回程度を目途とするが、病状が安定し、診療計画に変更の必要がないと認められる患者については、最長で1年間の診療計画書を作成しても差し支えない。なお、交付した当該診療計画書の写しは診療録に添付しておくものとする。

(4) 第1回目の後期高齢者診療料は、区分番号「A000」初診料を算定した初診の日又は退院の日の属する月においては、算定できないものであること。ただし、同一月に入院日及び退院日がある月において、当該入院日前に行った診療については、後期高齢者診療料を算定できる。

(5) 当該患者の診療に際して行った第1部医学管理等(区分番号「B009」診療情報提供料(Ⅰ)、区分番号「B010」診療情報提供料(Ⅱ)、区分番号「B017」後期高齢者外来継続指導料及び区分番号「B018」後期高齢者終末期相談支援料を除く。)、第3部検査(第5節に規定する薬剤料及び第6節に規定する特定保険医療材料料に係る費用を除く。)、第4部画像診断(第4節に規定する薬剤料及び第5節に規定する特定保険医療材料料に係る費用を除く。)及び第9部処置(第2節に規定する処置医療機器等加算、第3節に規定する薬剤料及び第4節に規定する特定保険医療材料料に係る費用を除く。)の費用は全て所定点数に含まれる。ただし、病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置のうち、それぞれの区分番号の所定点数(注加算を除く。)が550点以上のものについては別途算定できる。

(6) 病状の急性増悪時に、区分番号の所定点数(注加算を除く。)が550点以上の検査等を実施した場合は、その理由等を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(7) 次の項目を含む検査等を定期的に実施し、その結果を患者、家族等に懇切丁寧に説明し診療計画に反映すること。ただし、健康診査において同じ項目の検査を行った場合は、それらの結果を診療計画に反映することで差し支えない。
 ア 年2回以上の患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等についての生活機能を含んだ評価
 イ 年1回以上の身体計測(身長、体重、比体重を測定する。)
 ウ 年1回以上の検尿(随時に採取した尿について、糖、蛋白を測定する。)
 エ 年1回以上次の循環器検査を行うこと
  (イ) 心電図検査(安静時の標準12誘導心電図を記録すること。)
  (ロ) 血液化学検査(LDL-コレステロール、HDL-コレステロール及び中性脂肪を測定すること。)
 オ 年1回以上の貧血検査(血液中の赤血球数、血色素量(ヘモグロビン値)及びヘマトクリット値を測定すること。)
 カ 年1回以上の肝機能検査(GOT、GPT及びγ-GTPを測定すること。)
 キ 年1回以上の血糖検査(空腹時血糖又はヘモグロビンA1cを測定すること。)

(8) 市町村が実施する健康診査及び保健指導の内容を診療計画に反映すること。

(9) 後期高齢者の生活機能を含んだ評価の実施に当たっては、関係学会等よりガイドラインが示されているので、評価が適切に実施されるよう十分留意すること。

(10) 当該患者の服薬状況及び薬剤服用歴を当該患者の薬剤服用歴が経時的に管理できる手帳(区分番号「B011-3」薬剤情報提供料の(2)に掲げる手帳をいう。)等により確認すること。また、院内処方を行った患者が当該手帳を所持している場合は投薬内容等を記載すること。

(11) 後期高齢者診療料は、当該患者に対して主病である慢性疾患の診療を行っている保険医療機関が算定するものであること。

(12) 継続的な診療を提供する観点から、当該保険医療機関においては、同一の保険医による診療を行うことを原則とする。ただし、都合により他の保険医が診療を行った場合であっても、後期高齢者診療料を算定できることとする。

(13) 2以上の診療科にわたり受診している場合においては、主病と認められる慢性疾患の治療に当たっている診療科においてのみ算定する。

(14) 主病とは、当該患者の全身的な医学管理の中心となっている慢性疾患をいうものである。

(15) 後期高齢者診療料は、別に厚生労働大臣が定める慢性疾患を主病とする患者に対し、実際に主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない場合や対診又は依頼により検査のみを行っている場合などの実態的に主病に対する治療が行われていない場合には算定できない。

(16) 同一保険医療機関において、別に厚生労働大臣が定める慢性疾患を主病とする複数の患者の診療を行っている場合において、後期高齢者診療料を算定する患者と算定しない患者が混在することはありえるものであること。

(17) 往診又は電話等による再診時に行われた指導及び診療は、後期高齢者診療料の算定の基礎となる指導及び診療とはならない。

(18) 同一月において、第2部在宅医療第1節、第2節(ただし、区分番号「C000」往診料、区分番号「C004」救急搬送診療料を除く)を算定した患者は後期高齢者診療料を算定できない。

(19) 後期高齢者診療料は、当該点数を算定後であって病状の急変等により自院又は他院に入院した場合であっても算定できることとする。

(20) 当該月に後期高齢者診療料を算定した患者の病状の悪化等の場合には、翌月に後期高齢者診療料を算定しないことができる。ただし、その場合は、理由等を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(21) 専門外等の理由により他の保険医療機関を受診する場合には、診療の状況を示す文書を交付する等十分な連携を図るとともに、当該他の保険医療機関名を診療録に記載すること。

(22) 後期高齢者診療料を算定する保険医療機関の保険医にあっては、後期高齢者の診療に資する新しい知見等に関する研修を受けるよう努めること。

(23) 後期高齢者診療料の算定に当たっては、算定の基礎となる指導及び診療が行われたときに後期高齢者である患者であること。

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